工程名稱：XXXX中心城區(qū)XXX景觀帶工程    編號：

致：      XXX建設監(jiān)理咨詢有限公司  (監(jiān)理單位)   我單位已完成了             工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。   附件： 木樁檢驗批質量驗收記錄 隱蔽工程驗收記錄 測量復核記錄                       承包單位(章):                                   項 目 經 理：                                                        日       期：       年    月    日

審查意見：                    項 目 監(jiān) 理 機 構：                                 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：                                                        日             期：        年     月    日

 
 
木樁檢驗批質量檢驗記錄

工程名稱

XXXX城區(qū)XXXX景觀帶工程

施工單位

XXXX市政綠化養(yǎng)護工程

單位工程名稱

駁岸工程

分部工程名稱

硬質毛石駁岸

分項工程名稱

松木樁

驗收部位

工程數量

項目經理

技術負責人

制表人

施工負責人

質量檢驗員

交方班組

接方班組

檢驗日期

驗收規(guī)范及圖號

施工與質量驗收規(guī)范的規(guī)定

施工單位檢查結果/實測點偏差值或實測值

監(jiān)理單位 驗收記錄

1

2

3

4

5

6

7

8

應測點數

合格點數

合格率 （%）

主 控 項 目

1

木樁的種類、質量。

必須符合設計規(guī)定

符合設計要求

2

沉入后的木樁樁身

不得有劈裂現象

沉入木樁均無劈裂現象

3

樁徑、樁長。

不小于設計

符合設計要求

4

其他

一 般 項 目

1

允許偏差

基礎樁樁位

外緣樁(mm)

d/4

43

23

22

32

23

65

23

24

30

27

90

2

中間樁(mm)

d/2

23

34

42

13

24

27

14

25

30

28

93

3

防汛墻、 護岸樁位

樁與基 礎邊線或中線 間距(mm)

<50

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

4

樁間距（mm） ）

<200

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

5

樁頂標高(mm)

±100

50

79

-58

-18

-108

+102

67

-67

15

13

86

6

樁垂直度(mm)

1%L

12

21

+32

+21

+11

+8

+7

+18

15

12

80

平均合格率（％）

87

施工 單位 檢查 意見

主控項目全部合格，一般項目滿足規(guī)范規(guī)定要求。   質檢員簽名：   年    月    日

監(jiān)理 單位 驗收 結論

監(jiān)理工程師簽名：   年    月    日

 
隱蔽工程驗收記錄
      年   月   日 
工程名稱：莆田市中心城區(qū)荔枝林景觀帶工程                         

工程名稱					施工單位
隱檢項目		拋石護岸土工布鋪設			隱檢部位
隱蔽工程簡圖：   單位：mm
驗收意見	經檢查木樁無超沉無超高，軸線順直無偏位，無脫榫、前傾現象。驗收合格。
處理情況
施工 單 位	質檢員		施工員	監(jiān)理 (建設)  單位		監(jiān)理工程師 (建設單位專業(yè)技術負責人)

 
 
 
 
測 量 復 核 記 錄

工程名稱		施工單位
復核部位		日    期	2013年   月   日
原施測人		測量復核人
測 量 復 核 情 況 示 意 圖
復核結論	復核無誤
監(jiān)理單位

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